Foto med utsikt och Region Jämtland Härjedalens logotyp
Folkhälsa, sjukvård och tandvård
Politik och insyn
Jobb och utbildning
Kultur
Forskning och utveckling
Om oss

Lex-Maria ärenden

  • 2017-02-22 09.47
    Händelse: Suicid i nära vårdkontakt

    Anmälningsdatum: 2017-02-22
    Diarienummer: RS/2259/2016
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Patient med upprepade kontakter med hälsocentral på grund av bland annat nedstämdhet. Patienten påträffas avliden efter fullbordat suicid två veckor efter senaste vårdkontakt med hälsocentral.Internutredning är genomförd
  • 2017-02-21 15.42
    Händelse: Felaktig hantering av ryggsmärta hos patient med bröstcancer

    Anmälningsdatum: 2017-02-21
    Diarienummer: RS/114/2017
    Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
    Beslut från IVO:
    Patient med ryggsmärta, kontaktar 1177 och kirurgmottagning och hänvisas till hälsocentralen för besök hos sjukgymnast. Denne behandlar patient med bl a manipulering av kotpelaren varvid patienten nämner att hon tidigare haft en bröstcancer. Behandlingen avbryts genast och patienten får en läkartid men hon utvecklar kort därefter domningar och tecken till ryggmärgspåverkan. En akut MR-undersökning visar att patienten har en metastas i en bröstkota trycker mot ryggmärgen. Patienten transporteras till NUS för akut operation och stabilisering av bröstryggen. Patienten har återhämtat sig väl efter operationen men har levt med smärtor, domningar och en osäkerhet kring om hon skulle bli återställd.Utredning har visat att flera olika delar av vården missade att koppla ihop patientens tidigare bröstcancersjukdom med den aktuella ryggsmärtan. Det beror på att man inte helt följt beslutsstödet i telefonrådgivning, att dokumentationsplatsen tidigare sjukdomar i medicinsk historik inte används fullt ut i journalsystemet och tillräcklig noggrann anamnes inför behandling av kotpelaren inte tagits.Åtgärder för att minska risken för att händelsen upprepas handlar om att utveckla samtalsmetodik och följsamhet till samtalsstöd, att aktualisera rutin om att ta anamnes vid nybesök, att öka följsamhet till att använda medicinsk historia i journalsystemet och att föra in viktig och brådskande information i journalsystemet direkt.
  • 2017-02-13 12.10
    Händelse: Avvikelse i handläggning av nationellt vårdprogram för leukemi
    Anmälningsdatum: 2017-02-13
    Diarienummer: RS/2077/2016
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Patient som får diagnos kronisk myeloisk leukemi april 2016. Behandling startas enligt gällande nationella riktlinjer. Blodprov för att värdera behandlingseffekt efter 3 månader blir av olika skäl tas inte och patienten insjuknar i slutet av september med akut leukemi. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada då det inte säkert kan uteslutas att utebliven provtagning och därmed möjlighet för ställningstagande till ev ändrad behandling hade kunnat förhindra insjuknandet i akut leukemi.Internutredning har visat som bakomliggande orsaker bland annat att det nationella vårdprogrammet inte följts, avsaknad av rutiner för provtagning, bristande läkarkontinuitet och briter i dokumentation där åtgärder vidtagits eller kommer att vidtas.
  • 2017-02-06 10.12
    Händelse: Fördröjd diagnos och behandling vid cirkulationssvikt
    Anmälningsdatum: 2017-02-06
    Diarienummer: RS/2151/2016
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Multisjuk äldre patient med insatser från kommunal hemsjukvård som försämras i hemmet och transporteras med ambulans till hälsocentral. Har under transport hög andningsfrekvens och försämrad syresättning. Bedöms av jourläkare som oklart nedsatt allmäntillstånd, läggs in på obs-plats i anslutning till hälsocentralen utan ställningstagande till val av vårdnivå och med bristfälliga ordinationer. Inläggningen sker muntligt till sjuksköterska. Sjuksköterska gör tillsyn under kvällen och lämnar under natten över till undersköterska med instruktion om extra tillsyn och kontakt med jourläkare vid försämring. Ingen dokumentation av av patientens tillstånd finns under kvällen och natten. Vid läkarundersökning nästa dag klinisk misstanke om vätska i lungsäck. Röntgenundersökning genomförs och bekräftar mycket stora mängder vätska i lungsäck. Patienten får under undersökningen andningsstillestånd och avlider.Internutredning är genomförd och har visat som bakomliggande orsaker till händelsen bland annat bristfälliga rutiner vid överlämning från ambulans till HC, bristfälliga prioriteringsrutiner mellan vårdgivarna HC/OBS-plats, bristfälliga rutiner för inskrivning och omvårdnad för patienter på obs-plats samt brsitfälliga dokumentationsrutiner och detta har åtgärdats eller kommer att åtgärdas.
  • 2017-02-03 13.16
    Händelse: Suicid i nära vårdkontakt
    Anmälningsdatum: 2017-02-01
    Diarienummer: RS/2260/2016
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Patient som haft upprepade kontakter med bland annat hälsocentral på grund av smärtproblematik. Påträffas avliden efter fullbordad suicid.Internutredning är genomförd.

Artikeln publicerad av: Ove Demår, tel: +4663147621.

© Region Jämtland Härjedalen

Hittar du fel eller har synpunkter på innehållet, meddela

Senast uppdaterad 2016-08-08.

Gå direkt till...

E-tjänsterlänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster

Vägvisarenöppnas i nytt fönster
Genvägar
ISO 14001 -  EMAS
1177 Vårdguiden
Logga in på 1177 Vårdguiden
Våra E-tjänster
LEVNADSVANOR - Testa dina här!
Ladda ner HPV-appen
Upptäck stroke i tid. Gör AKUT-testet på strokekampanjen.se nu!
Din nya ungdomsmottagning - umo.se
Mobilisering mot droger

Region Jämtland Härjedalen

Box 654

831 27 Östersund

Tel: 063-15 30 00

jllwwwext2 · 4.2.1 · 23/02 10:43