Foto med utsikt och Region Jämtland Härjedalens logotyp
Folkhälsa, sjukvård och tandvård
Politik och insyn
Jobb och utbildning
Kultur
Forskning och utveckling
Om oss

Lex-Maria ärenden

  • 2017-03-21 13.49
    Händelse: Fördröjd diagnos av munbottencancer
    Anmälningsdatum: 2017-03-21
    Diarienummer: RS/148/2017
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Patient som vid undersöknnig av tandläkare har en cancermisstänkt förändring och remitteras samma dag till specialisttandvård. Remissen blir inte bedömd förrän efter tre veckor och patienten kommer för undersökning efter ytterligare en vecka. Patienten remitteras akut till ÖNH-klinik för vidare utredning enligt gällande rutiner för standiserade vårdförlopp vid cancer. Diagnosen bekräftas och patienten genomgår operation. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada då fördröjningen i sig bedöms allvarlig men sannolikt inte har påverkat omfattning av behandling eller prognos för patienten.Internutredning är genomförd och planerade åtgärder är bland annat att alla FTV kliniker ska gå igenom flödet av standardiserat vårdförlopp för huvud och halscancer, att alla SVF läggs lätt åtkomliga i Centuri och för externa vårdgivare, genomgång av remissrutiner och att remisshantering/bedömning ska ske av tandläkare i T4 på specialisttandvården.
  • 2017-03-21 13.46
    Händelse: Fördröjd diagnos vid brusten blindtarm
    Anmälningsdatum: 2017-03-21
    Diarienummer: RS/193/2017
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Patient som insjuknar med illamående, kräkningar och buksmärtor och som efter två dygn har flera kontakter de nästföljande dagarna med 1177, bedöms som mag-tarmimfektion med träningsvärk i magen. Undersöks av läkare på hälsocentral efter en vecka, bedöms som kvarstående besvär efter mag-tarminfektion och inte blindtarmsinflammation. Ny kontakt med 1177 efter sex dagar pga försämring, hänvisas till HC nästföljande dag men patienten väljer att söka akut på sjukhus. Med rtg diagnostiseras en brusten blindtarm med varbildning i bukhålan. Opereras med tömning av varansamling. Patienten har under fyra månader haft upprepade vårdkontakter och är ännu inte helt återställd.Internutredning är genomförd. Planerade åtgärder är förnyad utbildning i samtalsanalys och samtalsmetodik samt i vedertaget kommunikationsverktyg, genomgång kring vikten av spårbar dokumentation och en översyn ska initieras kring möjlgheterna att få tillgång till varandras dokumentation hos 1177 och i Cosmic.
  • 2017-03-21 13.42
    Händelse: Fördröjd diagnos vid brusten blindtarm
    Anmälningsdatum: 2017-03-21
    Diarienummer: RS/336/2017
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Patient som kontaktar sjukvårdsrådgivningen 1177 pga buksmärta, feber och kräkningar och hänvisas att direkt kontakta hälsocentral. Vid telefonkontakt med hälsocentral samma dag får patienten rådet att avvakta. Ingen fördjupad anamnes tas och notering om feber saknas. Patienten återkommer akut efter två dygn med buksmärtor, tecken på bukhinneinflammation, feber och allmänpåverkan. Remitteras akut till sjukhus och opereras på misstanke om gynekologisk sjukdom men visar sig ha en brusten blindtarm med bukhinneinflammation. Tillståndet kräver postoperativt vård på IVA i 5 dygn pga komplikationer, patienten skrivs ut efter ytterligare 6 dygns vård och har i efterförloppet ett flertal vårdkontakter pga sårinfektion. Händelsen anmäls som allvarlig vårdskada pga fördröjning av diagnos och operation vilket bedöms ha bidragit till komplikationer och omfattande vårdbehov i efterförloppet.Internutredning är genomförd. Planerade åtgärder är att initiera en diskussion angående behovet av förenklad tillgång till 1177:s bedömningar som dokumenteras i eget journalsystem och att full följsamhet till rådgivningsstödet ska implementeras.
  • 2017-03-06 10.28
    Händelse: Andningsdepression med nedsatt syresättning pga för hög dos av opiater
    Anmälningsdatum: 2017-02-27
    Diarienummer: RS/2305/2016
    Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
    Beslut från IVO:
    Ett barn genomgår en planerad operation den 24/11 och får i smärtlindrande syfte en KEDA med en blandning av lokalanestetikum och opiat. Vårdas efter operationen på barnavdelning och har kontinuerlig smärtlindring i KEDA med god effekt. Inför avveckling av KEDA ges T.Dolcontin® på kvällen den 27/11. Vid 03-tiden upptäcks en akut försämring hos barnet; andningsdepression med andningsuppehåll, missfärgad hud, okontaktbar och knappt mätbar syremättnad. Åtgärder vidtas och barnets tillstånd förbättras. Barnet flyttas därefter till intensivvårdsavdelning för övervakning. Ingen bestående skada kan ses i nuläget.Internutredningen har visat som bakomliggande orsaker bristande erfarenhet/kunskap om KEDA och läkemedel i KEDA, avsaknad av bedömningsstöd i form av t ex PEWS gällande barnpatienter som löper risk för försämring och att samordnad preopbedömning och gemensam planering saknas för patientgruppen. Detta kommer att åtgärdas.

Artikeln publicerad av: Ove Demår, tel: +4663147621.

© Region Jämtland Härjedalen

Hittar du fel eller har synpunkter på innehållet, meddela

Senast uppdaterad 2016-08-08.

Gå direkt till...

E-tjänsterlänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster

Vägvisarenöppnas i nytt fönster
Genvägar
ISO 14001 -  EMAS
1177 Vårdguiden
Logga in på 1177 Vårdguiden
Våra E-tjänster
LEVNADSVANOR - Testa dina här!
Ladda ner HPV-appen
Upptäck stroke i tid. Gör AKUT-testet på strokekampanjen.se nu!
Din nya ungdomsmottagning - umo.se
Mobilisering mot droger

Region Jämtland Härjedalen

Box 654

831 27 Östersund

Tel: 063-15 30 00

jllwwwext2 · 4.2.2 · 24/03 05:09